مشخصات تکمیلی پرونده

نام و نام خانوادگی

کد ملی

شماره تماس

سوالات مهم لک و پیس ( برص یا ویتیلیگو )

1. اضطراب یا استرس قابل توجه دارید؟ 1. اضطراب یا استرس قابل توجه دارید؟ بله خیر

2. ارث در خانواده پدری یا مادری دارید؟ 2. ارث در خانواده پدری یا مادری دارید؟ بله خیر

3. مشکلات تیروئیدی دارید؟ 3. مشکلات تیروئیدی دارید؟ بله خیر

سوالات مهم ریزش مو

1. اضطراب یا استرس قابل توجه دارید؟ 1. اضطراب یا استرس قابل توجه دارید؟ بله خیر

2. ساعت خواب بعد از 12 شب است؟ 2. ساعت خواب بعد از 12 شب است؟ بله خیر

4. استفاده از مکمل ها و داروهای ورزشی (هورمونی – غیر هورمونی ) 4. استفاده از مکمل ها و داروهای ورزشی (هورمونی – غیر هورمونی ) بله خیر

5. (خانم ها) اختلال پریود دارید؟ 5. (خانم ها) اختلال پریود دارید؟ بله خیر

3. سیگار یا قلیان می کشید؟ 3. سیگار یا قلیان می کشید؟ بله خیر

6. زمان ریزش مو بیشتر از یکسال است؟ 6. زمان ریزش مو بیشتر از یکسال است؟ بله خیر

5. (خانم ها) اختلال پریود دارید؟ 5. (خانم ها) اختلال پریود دارید؟ بله خیر

8. کف سر شما چرب است؟ 8. کف سر شما چرب است؟ بله خیر

7. ارث ریزش مو در خانواده پدری یا مادری دارید؟ 7. ارث ریزش مو در خانواده پدری یا مادری دارید؟ بله خیر

9. سابقه ابتلا به بیماری کرونا را دارید؟ 9. سابقه ابتلا به بیماری کرونا را دارید؟ بله خیر

10. سابقه کم خونی یا مشکلات تیروئیدی دارید؟ 10. سابقه کم خونی یا مشکلات تیروئیدی دارید؟ بله خیر

11. ( خانم ها ) سابقه تنبلی تخمدان دارید؟ 11. ( خانم ها ) سابقه تنبلی تخمدان دارید؟ بله خیر

سوالات مهم در فردی که قصد انجام کار های زیبایی را دارد

1. ساعت خواب شما بعد از ساعت 12 است؟ 1. ساعت خواب شما بعد از ساعت 12 است؟ بله خیر

2. استرس دارید؟ 2. استرس دارید؟ بله خیر

3. قصد کاهش وزن را دارید؟ 3. قصد کاهش وزن را دارید؟ بله خیر

4. از فست فود ها زیاد استفاده می کنید؟ 4. از فست فود ها زیاد استفاده می کنید؟ بله خیر

5. سیگار یا قلیان می کشید؟ 5. سیگار یا قلیان می کشید؟ بله خیر

سوالات مهم در فردی که آکنه ( جوش صورت ) دارد

1. غذا های چرب یا سرخ کردنی مصرف می کنید؟ 1. غذا های چرب یا سرخ کردنی مصرف می کنید؟ بله خیر

2. شکلات زیاد مصرف می کنید؟ 2. شکلات زیاد مصرف می کنید؟ بله خیر

3. ادویه و فلفل زیادی مصرف می کنید؟ 3. ادویه و فلفل زیادی مصرف می کنید؟ بله خیر

4. (خانم ها) لوازم آرایش مثل کرم و کرم پودر زیاد مصرف می کنید؟ 4. (خانم ها) لوازم آرایش مثل کرم و کرم پودر زیاد مصرف می کنید؟ بله خیر

5. (خانم ها) اختلال پریود دارید؟ 5. (خانم ها) اختلال پریود دارید؟ بله خیر

6. ( خانم ها) موهای زائد دارید؟ 6. ( خانم ها) موهای زائد دارید؟ بله خیر

7. اضطراب یا استرس قابل توجهی دارید؟ 7. اضطراب یا استرس قابل توجهی دارید؟ بله خیر

8. (خانم ها ) سابقه تنبلی تخمدان دارید؟ 8. (خانم ها ) سابقه تنبلی تخمدان دارید؟ بله خیر

9. ژنتیک یا سابقه خانوادگی جوش صورت ( از نوع شدید آن ) 9. ژنتیک یا سابقه خانوادگی جوش صورت ( از نوع شدید آن ) بله خیر

10. مصرف ویتامین ها ( ب کمپلکس ، ب 12) و مولتی ویتامین 10. مصرف ویتامین ها ( ب کمپلکس ، ب 12) و مولتی ویتامین بله خیر

11. استفاده از مکمل های ورزشی از هر نوع 11. استفاده از مکمل های ورزشی از هر نوع بله خیر

سوالات مهم لک صورت

1. اضطراب یا استرس قابل توجهی دارید؟ 1. اضطراب یا استرس قابل توجهی دارید؟ بله خیر

2. ساعت خواب شما بعد از ساعت 12 است؟ 2. ساعت خواب شما بعد از ساعت 12 است؟ بله خیر

3. یبوست دارید؟ 3. یبوست دارید؟ بله خیر

4. آیا تا به حال برای لک از نوع درمانی خاصی استفاده کرده اید؟ 4. آیا تا به حال برای لک از نوع درمانی خاصی استفاده کرده اید؟ بله خیر

5. به طور منظم از ضد آفتاب استفاده می کنید؟ 5. به طور منظم از ضد آفتاب استفاده می کنید؟ بله خیر

6. مدت طولانی از کامپیوتر یا لپ تاپ استفاده می کنید؟ 6. مدت طولانی از کامپیوتر یا لپ تاپ استفاده می کنید؟ بله خیر

7. در منزل یا محل کار لامپ مهتابی یا لامپ کم مصرف استفاده می کنید؟ 7. در منزل یا محل کار لامپ مهتابی یا لامپ کم مصرف استفاده می کنید؟ بله خیر

8. ( در مورد خانم ها ) آیا از دارو های هورمونی نظیر قرص های LD یا شبیه به آن استفاده می کنید؟ 8. ( در مورد خانم ها ) آیا از دارو های هورمونی نظیر قرص های LD یا شبیه به آن استفاده می کنید؟ بله خیر